PRZEDSZKOLE PUBLICZNE NR 1 W GÓRZE ROK SZKOLNY 2017/2018
   
  Przedszkole Publiczne nr 1 im. M. Konopnickiej w Górze
  Dokumenty
 

……………………………………….

Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

………………………………………..

  Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

………………………………………..

Dyrektor

…………………………………………………

      Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

…………………………………………………

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego Nr …… w………..

Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu ………… godzin, od …………. do …………

I. Dane osobowe kandydata

Imię/Imiona

 

Nazwisko

 

PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data i miejsce urodzenia

 

Adres miejsca zamieszkania

Miejscowość z kodem pocztowym

 

Ulica i nr domu i mieszkania

 

II. Dane rodziców

 

Matka

Ojciec

Imię/Imiona i Nazwiska

 

 

Adres miejsca zamieszkania

Miejscowość z kodem pocztowym

 

 

Ulica, nr domu i mieszkania

 

 

Adres poczty elektronicznej rodziców

 

 

Numery telefonów rodziców

 

 

III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

  1. Pierwszy wybór

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Drugi wybór  

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

  1.  Trzeci wybór 

…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………….……

IV. Informacje o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie

 (w przypadku spełniania danego kryterium proszę wpisać TAK )

L.P.

Kryterium i dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium

 

  1.  

Wielodzietność rodziny kandydata

załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

 

  1.  

Niepełnosprawność kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.)

 

  1.  

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.)

 

          4.           

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.)

 

          5.           

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.)

 

          6.           

Samotne wychowanie kandydata w rodzinie

Załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

 

          7.           

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Załącznik: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz.697)

 

V. Informacje o spełnianiu kryteriów określonych uchwałą Nr XXXVI/272/17 Rady Miejskiej Góry z dnia
24 marca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów wraz z liczbą punktów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Góra

 (w przypadku spełniania danego kryterium proszę wpisać TAK)

L.P.

Kryterium i dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium

 

1.

Pozostawanie obojga rodziców kandydata albo rodzica samotnie wychowującego kandydata w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego lub pobieranie przez nich nauki w systemie dziennym

Załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, prowadzeniu gospodarstwa rolnego, pobieraniu nauki w systemie dziennym

 

2.

kontynuowanie uczęszczania rodzeństwa kandydata do przedszkola, do którego złożony został wniosek

Załącznik: oświadczenie o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego rodzeństwa kandydata w przedszkolu, do którego złożony został wniosek

 

3.

Lokalizacja przedszkola najbliżej miejsca zamieszkania kandydata lub najbliżej miejsca wykonywania pracy przez jednego z rodziców/opiekunów prawnych kandydata lub najbliżej szkoły do której uczęszcza rodzeństwo kandydata

Załącznik: oświadczenie o miejscu pobierania nauki przez rodzeństwo kandydata, miejscu wykonywania pracy przez rodziców kandydata

 

Pouczenie:

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie art. 160 ustawy z dnia 14  grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59).

Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922)

 

 

…………………………………                                      ………………….……………………………………..

                        (data)                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)

 
   
 
=> Chcesz darmową stronę ? Kliknij tutaj! <=
DZIĘKUJĘ ZA WIZYTĘ NA TEJ STRONIE,